Anatomie de l'aponévrose palmaire
L’anatomie de l’aponévrose palmaire permet de comprendre comment se développe une maladie de Dupuytren de la main.
L’aponévrose palmaire superficielle comporte trois parties anatomiques : les aponévroses palmaires internes, externes et moyennes. L’aponévrose palmaire moyenne s’étale en éventail de la partie terminale du tendon long palmaire à la partie basse du canal carpien et se poursuit vers les doigts en recouvrant les tendons fléchisseurs des doigts longs. Elle est située juste sous la peau et comprend des fibres longitudinales, transversales et sagittales.
La pathogénèse de la maladie de Dupuytren à la main repose sur une répartition spatiale tridimensionnelle des fibres de l’aponévrose palmaire.
Les fibres longitudinales
Les fibres longitudinales sont superficielles et profondes par rapport aux tendons. Elles s’attachent en haut de la main au niveau d’un tendon inconstant de l’avant-bras appelé tendon long palmaire. Si ce tendon est absent, l’origine se fait au niveau des fibres de l’aponévrose de l’avant-bras, un sac aponévrotique recouvrant l’ensemble des muscles vaisseaux et nerfs de l’avant-bras.
Elles s’étendent sur toute la largeur de la paume en éventail pour s’orienter vers les différents doigts. Elles s’épaississent en avant des tendons où elles forment les bandelettes pré-tendineuses et s’interrompent au niveau du pli de flexion palmaire distal, où il existe à l’état normal une interruption de l’aponévrose longitudinale.
A ce niveau, la majorité de ces fibres s’insèrent à la face profonde du derme, tandis que le reste des fibres s’enfonce en profondeur, passant de chaque côté des articulations méta carpo-phalangiennes pour venir s’ancrer au fond de chaque commissure interdigitale ou s’associer avec les fibres de l’aponévrose palmaire profonde.
Les fibres transversales
Les fibres transversales se répartissent en deux ligaments formant des arcs de cercle : l’un proximal au milieu de la paume le ligament palmaire transverse superficiel (LPTS) qui passe sous les bandelettes pré-tendineuses et l’autre plus bas situé au niveau des commissures entre les doigts le ligament palmant interdigital (LPI) ou ligament palmant natatoire.
Le LPTS passe transversalement sous les bandelettes pré-tendineuses. Son bord distal se situe à la hauteur du pli de flexion palmaire distal, son bord proximal se situe à la partie basse de l’arcade vasculaire palmaire superficielle. Ce ligament échappe en général à l’atteinte de Dupuytren et protège les paquets vasculo-nerveux.
Le LPI présente un bord proximal bien délimité s’étalant du bord radial de l’index au bord cubital du cinquième doigt. En distal, il se poursuit par l’aponévrose digitale et recouvre les tendons fléchisseurs et les nerfs et vaisseaux de chaque côté des doigts.
Au fond des commissures, ces fibres sont reliées aux fibres sagittales provenant des cloisons interdigitales et forment un ensemble appelé chiasma fibreux. Cette « gare de triage » va être le point de départ du maximum de rétraction et de récidive de la maladie de Dupuytren à la main.
Les fibres sagittales
Les fibres sagittales forment à la paume huit cloisons verticales qui réunissent les aponévroses palmaires superficielles et profondes de part et d’autre des fléchisseurs, comme une sorte de coffrage autour des tendons, les séparant des nerfs, muscles et vaisseaux des doigts à la paume.
Plus bas au niveau des doigts, l’anatomie de l’aponévrose est formée de fibres circulaires, alternance de fibres superficielles et profondes qui entourent les pédicules vasculo-nerveux et se regroupent en formant un second chiasma fibreux à hauteur de l’articulation entre la première et la deuxième phalange (articulation inter phalangienne proximale).
l'importance anatomique des chiasmas fibreux
Les deux zones de groupement de différentes fibres rétractées se situent au niveau des chiasmas fibreux. Ces chiasmas se situent de chaque côté des articulations des doigts et font tout le pronostic de la sévérité de l’atteinte de Dupuytren à la main, car ils constituent une gare de triage de la rétraction des différentes fibres et sont de dissection difficiles et le point classique de récidive de la maladie.
Les chiasmas proximaux sont à la hauteur des métacarpo-phalangiennes et des commissures interdigitales. Leurs rétractions empêchent l’écartement des doigts et la flexion de la paume de la main. Les chiasmas digitaux sont situés de part et d’autre des articulations inter-phalangiennes et entrainent la rétraction des doigts en crochet.
Tout se passe comme si ces chiasmas étaient le centre de « sandows pieuvres », utilisés pour la fixation des bagages et où se positionnent la zone de centrage de toutes les tractions exercées pour les fixer solidement.
