Prise en charge de la maladie de Dupuytren face à la récidive
La récidive est un élément essentiel à prendre en compte dans la prise en charge de la maladie de Dupuytren et la stratégie qui en découle pour ralentir cette maladie de la main.
La récidive de la maladie de Dupuytren est déterminée par la composante génétique du patient. Quelle que soit la prise en charge médicale ou chirurgicale, elle est donc toujours possible. Cette récidive est moins fréquente en cas d’exérèse des tissus pathologiques par une intervention chirurgicale, mais ne peut pour autant jamais être exclue.
Si tous les patients opérés guérissaient définitivement de leur maladie de Dupuytren avec une intervention chirurgicale, il faudrait alors opérer très tôt tous les patients et ainsi les débarrasser définitivement de la maladie. Malheureusement ce n’est pas le cas. La prudence est donc nécessaire tant que l’on ne sait pas si le patient présente ou pas ce fort risque de récidive.
Stratégie de prise en charge de la maladie de Dupuytren
Si cette prise en charge chirurgicale permet alors une guérison complète, on pourra se dire qu’elle aurait pu être entreprise dès le début. Si par contre la maladie de Dupuytren récidive malgré l’intervention, sa mise en route plus tardive grâce aux aponévrotomies préalables permettra alors de retarder d’autant la date de la chirurgie. Elle laissera donc au patient des mains fonctionnelles, peu ou moins gênantes beaucoup plus longtemps et dans l’idéal pour le reste de sa vie.
Le traitement de la maladie de Dupuytren est donc médico-chirurgical. Il est réalisé par des équipes entrainées à ce type de prise en charge successives pour ralentir la maladie de Dupuytren. Cette stratégie impose une expertise et une technicité adaptée aux spécificités d’une chirurgie secondaire rendue plus difficile après les aponévrotomies initiales répétées. Le traitement chirurgical ne présente pas plus de risques pour le patient s’il est réalisé par des praticiens qui en ont l’expérience.
Le traitement initial de la maladie de Dupuytren doit de principe et sauf exception être pour toutes ces raisons fait par aponévrotomie à l’aiguille, et dans un second temps si besoin par aponévrectomie avec ou sans greffe de peau selon les cas.
Place de la chirurgie dans la maladie de Dupuytren
Les prises en charges chirurgicales dans la maladie de Dupuytren concernent les patients qui ne sont pas suffisamment améliorés par l’aponévrotomie à l’aiguille.
Cela concerne donc tous les patients qui ne vont pas avoir un gain d’extension global suffisant mais aussi ceux qui en dépit d’un gain global d’extension correct vont garder une rétraction interphalangienne notable ou qui s’aggrave. En effet l’enraidissement articulaire reste le principal problème à résoudre en cas de traitement chirurgical. Il est à l’origine de l’essentiel des échecs du traitement par la persistance possible de la rétraction du doigt si celui-ci est soigné tardivement.
Il convient donc de ne pas se contenter d’une amélioration même importante d’amplitude au niveau de la rétraction en flexion de la MP si celle-ci s’accompagne d’une stagnation ou d’une aggravation de la rétraction en flexion de l’IPP. Le traitement chirurgical de Dupuytren repose pour les formes simples sur l’aponévrectomie sélective, complété à la demande en cours d’intervention par une arthrolyse en fonction du gain d’extension obtenu.
Prise en charge en cas de récidive et facteurs de risques
Les greffes de peau sont envisagées chez les patients dont le pronostic de récidive est mauvais sur la composante digitale de l’atteinte. L’analyse des facteurs de risques dans la maladie de Dupuytren est donc essentielle, prenant en compte principalement :
- L’existence de plusieurs atteintes de Dupuytren chez le même patient (diathèse),
- L’extension de l’atteinte et sa sévérité sur les mains,
- La fréquence et l’importance des récidives,
- L’atteinte des doigts radiaux,
- La présence de coussinets dorsaux,
- Le terrain (atteinte familiale, diabète, sexe féminin, contexte alcoolo-tabagique).
Même en cas de récidive, les formes palmaires pures relèvent d’une aponévrectomie sélective simple. Cette intervention chirurgicale est éventuellement répétée au cours de la vie du patient, du fait de l’absence de risques de rétraction en crochet du doigt dans la paume et du faible risque d’enraidissement articulaire de la MP. En principe, les patients ayant déjà été opérés ne peuvent bénéficier d’une aponévrotomie à l’aiguille, du fait des adhérences cutanées et de la possible composante rétractile de la cicatrice. Ils relèvent donc d’un traitement chirurgical.
Les rétractions récidivantes trop sévères avec enraidissement articulaire complet en crochet relève d’un blocage articulaire définitif en meilleure extension appelé arthrodèse pour désenclaver le doigt de la paume de la main.
Enfin, une indication chirurgicale est à discuter au cas par cas en tenant compte des risques que fait courir l’intervention. Ces risques tiennent compte notamment du terrain avec des contre-indications de principe en cas de forts risques d’algodystrophie, de patients à forte consommation alcoolo-tabagique, mais aussi d’indications prudentes chez les patients diabétiques pour qui les résultats de la chirurgie sont moins favorables.
Ces recommandations peuvent également changer en fonction de l’âge, avec pour une même rétraction du doigt des choix de traitement différents en fonction de l’espérance de vie et du temps qu’il reste à la maladie de Dupuytren pour réapparaitre.